Hoito- ja palveluketjujen mallintaminen

Tämän osaprojektin tarkoituksena oli kartoittaa yhteistyössä palvelutalojen johdon ja työryhmien edustajien tai omahoitajien kanssa palvelutalossa asuvan mielenterveyshäiriöstä kärsivän asukkaan palvelu- ja hoitopolku. Samoin oli tarkoitus kartoittaa psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa olevan vanhuksen hoito- ja palvelupolkuja ja mallintaa ja kuvata asukkaan hoito- ja palvelupolku, jota voidaan kokeilla ja arvioida yhdessä kaikkien hoitoon ja palveluun osallistuvien kanssa. Tavoitteena oli myös, että hoito- ja palvelupolkuun osallistuva henkilöstö oppii konsultoimaan tarvittaessa erikoissairaanhoidon asiantuntijoita vanhuksen toimintakyvyssä ja terveydentilassa tapahtuvat muutoksissa ja tunnistamaan mahdollisimman nopeasti asukkaassa tapahtuvat terveysmuutokset.. Lopputuotoksena syntyvä asukkaan yksilöllinen hoito- ja palvelupolku ohjaa asukkaan hoitoyhteisön ja vastuu/omahoitajan/palveluohjaajan (care manager) toteuttamaa hoitoa ja hoidon koordinaatiota siten, että palvelutalon henkilöstö osaa ohjata asukkaan oikeaan aikaan oikean erikoisasiantuntijan konsultaatioon tai hoitoon sekä kotiuttaminen hoidosta tapahtuu mahdollisimman pian, sujuvasti ja vanhuksen tarpeista lähtien.

Hoito- ja palveluketjujen kartoitustyö aloitettiin 2003 suorittamalla lähtötilanne kartoitukset. Palvelutalojen ja vanhuspsykiatrisenerikoissairaanhoidon työryhmiä haastateltiin tapaamalla heitä heidän omilla työpaikoillaan, haastattelijoina toimi työpari projektista, haastattelut olivat kestoltaan n. kaksi - kolme tuntia ja siihen liittyi tutustuminen jokaiseen työyhteisöön. Haastatteluissa kartoitettiin heidän kokemuksiaan potilaidensa, asukkaidensa tai asiakkaidensa hoito- ja palvelupoluista ja niiden toimivuudesta. Vanhuspsykiatrisen erikoissairaanhoidon moniammatillisten työryhmien ja palvelutalojen edustajien kanssa pohdittiin hoito- ja palveluketjuun liittyvä vahvuuksia ja heikkouksia yhteistyöpäivillä 23.5.2004. SWOT- analyysillä arvioitiin alueittain vahvuuksia, heikkouksia, mahdollisuuksia ja uhkia toimivan hoito- ja palveluketjun toteutumiselle. Käytännössä, arjentasolla tapahtuvaa palvelutalon asukkaan hoito- ja palvelupolun mallintamista, jossa mukana on esimerkiksi perusterveydenhoidon toimijoita, ei ehditty tämän projektin aikana tekemään, vaan mallintaminen jää jatkoprojektissa tehtäväksi.

Syksyllä 2004 aloitettiin pilottina kahden palvelutalon asukkaan hoito- ja palvelupolun kartoittaminen. Samoin kahden palvelutalon kohdalla (toinen sijaitsee maaseudulla ja toinen on pieni dementiakoti) voitiin todeta, että asukaslähtöinen yhteistyö hoitokodin ja vanhuspsykiatrisen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä toimii asukaslähtöisesti sovitusti ja sujuvasti.